احتباس ادراری در بالغین به شرایطی گفته میشود که بعلت ناتوانی درتخلیه ارادی ادرار ، ادرار در مثانه حبس میشود. احتباس ادرار میتواند بصورت حاد یا مزمن باشد .احتباس حاد ادرار ،ناگهانی است و در این شرایط فرد به هیچ وجه نمیتواند بطور ارادی مثانه خود را تخلیه کند حتی اگر مثانه کاملا پر باشد. این حالت وضعیت اورژانس پزشکی محسوب میشود و نیاز به مداخله فوری دارد.
احتباس مزمن ادراری ، طولانی مدت و تدریجی بوده و فرد قادر به تخلیه ادرار خود بصورت نسبی و ناقص میباشد ولی تخلیه ادرار بطور کامل انجام نمیشود . در این وضعیت ،اغلب بیماران آگاه به بیماری خود نیستند مگر اینکه مشکل دیگری به آن اضافه شود مانند عفونت ادراری ، سنگ مثانه یا بی اختیاری ادراری.
علل احتباس ادراری :
A : انسداد مجرای ادرار
شامل عللی میباشند که باعث انسداد در مسیر خروج ادرار از یورترا یا پیشابراه میشوند در نتیجه ادرار در مثانه حبس شده و فرد قادر به تخلیه ادرار نمیباشد.
هیپرپلازی خوش خیم پروستات :
شایعترین علتی که در آقایان در دهه پنجاه تا شصت زندگیشان باعث احتباس ادراری میشود، بزرگی خوش خیم پروستات است . بیماریهای دیگر پروستات شامل ، التهاب حاد پروستات و سرطان پروستات نیز با شیوع کمتری نسبت به هیپرپلازی پروستات جزو علل انسدادی مجرای ادراری در آقایان هستند.
پروستات غده بلوطی شکلی است که قسمتی از سیستم تولید مثلی مردان بوده و مجرای ادرار را در حدود گردن مثانه احاطه میکند. وقتی پروستات بزرگ میشود به مجرای ادراری فشار وارد میکند و دفع ادرار با سختی مواجه میشود. در مقابل عضله مثانه ضخیم تر میشود تا توانایی غلبه براین مقاومت را داشته باشد. ولی در نهایت مثانه ضعیف شده و توانایی تخلیه کامل را از دست میدهد در نتیجه مقداری از ادرار در مثانه باقی میماند.
تنگی مجرای ادراری:
معمولا بعلت عفونت های ادراری مکرر ، سابقه جراحی مجرای ادرار وسوند زدن خشن رخ میدهد که متعاقبا یک بافت التهابی واسکار در مجرای ادراری ایجاد میشود. تنگی مجرای ادرار در آقایان شایعتر از خانم ها است . در خانم ها علت اصلی تنگی مجرا سابقه جراحی برای بی اختیاری ادراری و یا ترمیم سیستوسل است.
سنگ سیستم ادراری:
اگر سنگ ساخته شده در سیستم ادراری در حین دفع در گردن مثانه یا مجرا گیر کند باعث انسداد حاد شده و احتباس ادرار ایجاد میکند.
سیستوسل (افتادگی مثانه):
در خانم هایی که زایمانهای متعدد و مشکل داشته اند بعلت ضعیف شدن عضلات و تاندون های کف لگن دچار بیرون زدگی یا پرولاپس مثانه از واژن میشوند که به آن سیستوسل گفته میشود. در صورتیکه سیستوسل وسیع باشد باعث فشار به مجرا و کمپرس کردن آن میشود و منجر به احتباس ادراری میگردد.
رکتوسل (افتادگی رکتوم):
بعلت ضعیف شدن عضلات و فاشیاهای کف لگن متعاقب زایمانهای متعدد در خانم ها رکتوم به داخل واژن بالج میشود که به این حالت رکتوسل گفته میشود. رکتوسل های شدید باعث فشار روی مجرای ادراری و کمپرس کردن آن میشوند که منجر به احتباس ادرار میشود.
یبوست:
یبوست به حالتی گفته میشود که فردی کمتر از سه بار در هفته دفع مدفوع دارد . در این حالت مدفوع سفت و فشرده و خشک شده و دفع آن مشکل و دردناک میگردد. در موارد یبوست شدید بویژه وقتی با رکتوسل همراه است باعث کمپرس کردن مجرای ادرار و احتباس ادرار میشود.
تومور مثانه و مجرا:
کانسر مثانه و مجرا در صورتیکه گسترش پیدا کند میتواند باعث انسداد مجرای ادراری و احتباس ادراری شود.
B- آسیب به عصب های کنترل کننده مثانه و اسفنکتر( مثانه نوروژنیک)
برای تخلیه ادرار باید هماهنگی کامل بین عضله مثانه و اسفنکتر ادراری وجود داشته باشد یعنی همزمان با انقیاض عضله مثانه، اسفنکتر ادراری در حالت ریلکس قرار گیرد تا ادرار بدون هیچ مشکلی تخلیه شود. این فرایند تحت کنترل عصبی مراکزی در نخاع کمری و خاجی و تحت نظارت مداوم مراکز عالی در مغز است که سیگنال های عصبی را نهایتا از طریق اعصاب محیطی به مثانه و اسفنکتر ادراری میرسانند.
پس تمام موارد و بیماریهایی که به این مجموعه عصبی آسیب می رسانند منجر به اختلال در تخلیه ادرار و احتباس ادرار میگردند مانند سکته مغزی ، ام اس ، تومورمغزی ، ضربه به مغز یا نخاع ، شکستگی لگن یا جراحی لگن همره با آسیب اعصاب لگنی ، دیابت با آسیب به اعصاب محیطی ، مننگوسل.
C- داروها:
داروهای متعددی با تداخل در سیگنالهای عصبی که به مثانه و پروستات و اسفنکتر ادراری میرسند میتوانند باعث احتباس ادراری شوند. این داروها شامل دسته آنتی هیستامین ها ، داروهای آنتی کولینرژیک ، ضدافسردگی ها ، داروهای ضد احتقان ، ضد درد های مخدرو بعضی از داروهای درمان فشار خون مانند نیفیدیپین هستند.
D – ضعیف شدن عضله مثانه:
علت شایع ضعیف شدن عضله مثانه روند پیری است که تدریجا قدرت عضلانی کاهش یافته و اتصالات بین سلولی نیز ضعیف میشوند. در نتیجه این فرایند قدرت انقباضی کافی برای تخلیه کامل مثانه تولید نمیشود.
بجز پیری تمام عواملی که باعث ایجاد یک انسداد در مسیر خروجی ادرار از مثانه شوند و در طی زمان این انسداد شناخته نشده و درمان نشود ،باعث ضعف عضله مثانه میشوند. متعاقب انسداد ابتدا هیپرتروفی و ضخامت بیشتر عضله مثانه و اتساع تدریجی آن رخ میدهد ولی نهایتا در صورت عدم رفع انسداد به مرور زمان باعث ضعف عضله مثانه میشوند.
علایم احتباس ادراری:
احتباس حاد ادراری که اورژانس پزشکی محسوب میشود و نیاز به مداخله فوری دارد با علایم ناتوانی کامل در دفع ادرار ، درد مثانه و زیر شکم و احساس پری شدید زیر شکم مشخص میشود.
علایم احتباس مزمن شامل تکرر ادرار( معمولا بیش از هشت بار در روز) ، سختی در شروع ادرار ، جریان ادرار ضعیف و باریک و بریده بریده ، احساس فوریت برای دفع ادرار ولی حجم ادرار کم ، احساس نیاز برای دفع دوباره ادرار پس از پایان ادرار کردن ، احساس تخلیه ناقص ادرار و درد مبهم زیر شکم هستند.
اغلب افراد با انسداد مزمن متوجه مشکل ادراری خود نمیشوند و زمان مراجعه به پزشک را به تاخیر می اندازند.
روشهای تشخیص
معاینه فیزیکی:
معمولا پزشک متخصص اورولوژی پس از گرفتن شرح حال و شک به وجود انسداد در مسیر تخلیه ادرار ابتدا معاینه لگنی شامل معاینه پروستات در آقایان و معاینه واژینال در خانم ها ( افتادگی مثانه ،رکتوم)را انجام میدهد.
اندازه گیری باقیمانده ادرار:
برای اندازه گیری باقیمانده ادرار ابتدا به بیمار توصیه میشود ادرار کند ، سپس با سونوگرافی ادرار باقیمانده در مثانه اندازه گیری میشود. همچنین میتوان برای اندازه گیری باقیمانده ادراردر مطب بصورت دستی با رد کردن نلاتون از مجرای ادراربه مثانه ، حجم باقیمانده ادرار را اندازه گیری کرد که این روش البته دقیق تراست. حجم باقیمانده بیشتر از 50 سی سی بطور نسبی و بیش از 100 سی سی بطور قاطع نشاندهنده اختلال در تخلیه ادرار می باشد.
سیستوسکپی:
سیستوسکپی توسط متخصص ارولوژی به منظور بررسی مجرای ادراری و مثانه و تشخیص عوامل ایجاد کننده انسداد انجام میشود.این روش با تزریق داروهای آرام بخش یا بی حسی نخاعی در کلینیک و یا اتاق عمل بیمارستان انجام میشود . علل انسدادی مانند تنگی مجرای ادراری ، توده دهانه مجرا، بزرگی پروستات ، سنگ مثانه و مجرا، تومور مجرا و مثانه با این شیوه تشخیص داده میشوند.
سی تی اسکن:
با این شیوه که معمولا در یک مرکز رادیولوژی انجام میشود اطلاعات کاملی شامل سنگ سیستم ادراری ، تومور سیستم ادراری ، اثر فشاری ارگان های مجاور که باعث انسداد شده مثلا تومور روده، فیبروم رحم ، تومور تخمدان تشخیص داده میشوند.
ارزیابی یورودینامیک:
ارزیابی یورودینامیک دقیق ترین روش برای بررسی صحت هماهنگی عصبی و عضلانی بین مثانه و اسفنکتر ادراری است ، همچنین در این ارزیابی فشار مثانه ، ظرفیت پذیری مثانه ، انقباضات نابجای مثانه ، قدرت انقباضی عضله مثانه برای تخلیه ادرار و قدرت عضلانی اسفنکتر ادراری در مقابل ریزش ادرار درحین افزایش فشارشکمی ، هماهنگی بین اسفنکتر و عضله مثانه ، فعالیت الکتریکی عضلات کف لگن همگی بطور دقیق ثبت میشوند.
درمان احتباس ادراری:
درمان احتباس ادراری در بالغین کاملا بستگی به عامل ایجاد کننده احتباس دارد . در مرحله حاد احتباس ، ضروری ترین اقدام تخلیه مثانه با یک کاتتر یا سوند مجرا میباشد.
اما اگر مسیر مجرای ادراری بعلت تنگی یا التهاب یا تروما بسته باشد و امکان عبور سوند مقدور نباشد جهت تخلیه ادرار ، متخصص اورولوژی تحت بی حسی موضعی، با ایجاد یک برش کوچک بالاتر از استخوان عانه ، روی پوست شکم یک مسیر را برای عبور سوند مستقیما بداخل مثانه ایجاد میکند تا ادرار حبس شده داخل مثانه تخلیه شود.
در ادامه باید علل زمینه ساز برطرف گردند شامل قطع داروهایی که باعث احتباس حاد ادراری شده اند یا سنگی که در مسیر گیر کرده و باعث انسداد حاد شده است. در موارد التهاب حاد پروستات که معمولا در آقایان جوان باعث احتباس حاد میگیرد درمان با مصرف آنتی بیوتیک ها و داروهای ضد التهابی انجام میگیرد.
در موارد احتباس مزمن ادراری پس از مشخص شدن عامل زمینه ساز اقدام به درمان آن میشود. در آقایان هیپرپلازی خوش خیم پروستات معمولا ابتدا با درمان دارویی و در صورت عدم پاسخ به دارو با درمان جراحی رفع میشوند .
همچنین درسرطان پروستات و سرطان مثانه اقدام به درمان جراحی میشود . اگر علت انسداد تنگی مجرا باشد با سیستوسکپی محل تنگی تشخیص داده شده سپس با بوژی های مخصوص دیلاته میشود.اگر تنگی طولانی باشد با تیغ مخصوص در حین سیستوسکپی برش داده میشود.
در خانم ها اگر علت احتباس ادرار سیستوسل یا رکتوسل وسیع است معمولا با جراحی پرولاپس رفع انسداد انجام میگیرد و اگر تنگی مجرا وجود داشته باشد با بوژی محل تنگی دیلاته میشود.
در مواردی که علت احتباس ادراری ، آسیب عصبی (شامل آسیب نخاعی ، ضربه به سریا آسیب به اعصاب محیطی ) و در واقع مثانه نوروژنیک است ، بیمار باید با سوند یکبار مصرف هر شش ساعت یکبار مثانه خود را تخلیه کند. در بعضی از موارد مثانه عصبی ، تحریک الکتریکی نخاع یاشیوه ساکرال نورومدولیشن میتواند موثر باشد.
در مواردی که علت احتباس ادراری ضعف انقباضی عضله مثانه بعلت پیری یا دیابت است ، تخلیه مرتب مثانه هر شش ساعت یکبار با سوند نلاتون توصیه میشود.
