مثانه عصبی (نوروژنیک) بیماری است که در آن عمل ذخیره ، تخلیه و کنترل ادرار توسط مثانه به علت بیماری در مراکز عصبی (مغز، نخاع واعصاب محیطی ) دچار اختلال شده است .

مثانه ، مجرای ادراری و اسفنکتر خارجی مجرا که عملکرد هماهنگ آنها باعث ذخیره سازی ادرار، کنترل ادرار، دفع ادرارو قطع ارادی جریان ادرار میگردد، توسط مجموعه ای از ارتباطات عصبی، عصب رسانی و کنترل میشود.

مراکز اصلی که فرایند ادرار کردن را کنترل میکنند شامل مرکز کنترل انقباضات مثانه در قشر مغز، قسمت هایی در مغز میانی و مراکزی در نخاع کمری و خاجی و اعصابی که بین سیستم ادراری تحتانی و این مراکز پیام های عصبی را منتقل میکنند ، هستند.

 

 

در واقع هماهنگی بین این مراکز باعث حفظ عملکرد ذخیره و تخلیه و کنترل ادرار توسط مثانه میشود. در نتیجه تمام بیماریهایی که باعث آسیب به مراکز عصبی فوق شوند (مانند پارکینسون ،ام اس ، تومور مغزی ، آسیب نخاعی،.) منجر به مثانه عصبی (نوروژنیک) میشوند.

تشخیص مثانه نوروژنیک زمانی قطعی میشود که وجود یک بیماری در سیستم عصبی ثابت شده باشد و در صورت عدم تایید بیماری در سیستم عصبی نباید از لغت مثانه نوروژنیک استفاده شود و در آنصورت فقط میتوان گفت مثانه دچار اختلال عملکردی شده است .

 

انواع اختلالات مثانه در مثانه عصبی (نوروژنیک ):

 

کنترل ادرار از راه اشتراک عمل و عمل متقابل بین مکانیسم های عصبی ، عضلانی ، سلولی و بافت همبندی و هورمونی که سیستم ادراری تحتانی را دربرمیگیرند، به دست می آید.

عملکرد دستگاه ادراری تحتانی ( مثانه و مجرای ادرار) را میتوان به دو مرحله مجزا تقسیم کرد :

• مرحله ذخیره سازی ادرار ( پرشدن مثانه) در واقع 99% اوقات ، دستگاه ادراری تحتانی در فاز ذخیره است.
• مرحله تخلیه (ادرار کردن)کمتر از 1% در فاز تخلیه صرف میشود.

 

• 

 

با توجه به کنترل قشرمغز و نخاع روی عضله مثانه، در شرایط طبیعی پر شدن تدریجی مثانه با ادرار، بدون بروز هرگونه انقباض نابجا در مثانه پیش میرود تا زمانیکه مثانه به حداکثر گنجایش خود نزدیک شود. در این زمان انقباض عضله مثانه شروع شده و همزمان اسفنکتر خارجی شل میشود تا ادرار خارج شود.

حال اگر در اثر بیماریهای سیستم عصبی کنترل مغز و نخاع به خوبی انجام نگیرد ، انقباضات نابجا در عضله مثانه در حجم های پایین رخ داده و منجر به افزایش فشار داخل مثانه میشود و علایم تکرر ادرار احساس فوریت ادرار و بی اختیاری ادراری فوریتی رخ میدهد که نشانگر مثانه اسپاستیک (spastic bladder ) است.

بیماریهایی که منجر به آسیب در قسمت هایی از نخاع شوند که کنترل دفع ادرار را بعهده دارند، منجر به عدم بروز انقباض کافی و به موقع در عضله مثانه و اختلال در تخلیه مثانه (مثانه شل) میشود.در نتیجه این بیماریها  تخلیه ادرار به خوبی انجام نشده و ادراردر مثانه باقی می ماند.

در این شرایط علایم بصورت عدم توانایی در تخلیه ادرار ، تخلیه ادرار با زور شکمی ، تخلیه با حجم های کم و منقطع ، افزایش باقیمانده ادرار و بی اختیاری ادراری سرریز ( overflow incontinence) رخ میدهد که نشاندهنده مثانه شل است ( flaccid bladder ) .

در نوع دیگری از اختلالات سیستم عصبی ، به علت آسیب عصب رسانی به اسفنکتر ادراری ، کنترل اسفنکتری و یا هماهنگی آن با مثانه دچار اختلال میشود ، در نتیجه علایمی بصورت بی اختیاری ادرار هنگام سرفه و عطسه و همچنین  هنگام افزایش فشار شکمی( stress incontinence  ) رخ میدهد .گاهی در موارد اختلال اسفنکتری تخلیه ادرار بصورت ناخوداگاه ( unaware incontinence  ) رخ میدهد.

در بیماریهای که اعصاب محیطی حسی و یا حرکتی مثانه را دچار آسیب میکنند مانند دیابت یا اعمال جراحی وسیع لگنی ، حس پرشدگی مثانه دچار اختلال شده و فواصل ادرار کردن تدریجا طولانی میشود تا اینکه نهایتا منجر به رتانسیون ادرار میشود . گاهی اوقات در بیماریهای سیستم عصبی ممکن است اختلالات مثانه بصورت ترکیبی از موارد فوق وجود داشته باشد.

 

علل مثانه عصبی (نوروژنیک) :

 

علل مادرزادی:

 

اسپینابیفیدا (میلومننگوسل): در این بیماری که بعلت اختلال در تکامل ستون مهره ها در دوران جنینی رخ میدهد ، نوزاد با ضایعه نخاعی متولد میشود. این کودکان با علایم فلج اندام ها و نقص عملکرد مثانه و روده متولد میشوند.

فلج مغزی (cerebral palsy)) :این بیماری معمولا بعلت آسیب دیدگی مغزی در دوران جنینی یا حین زمان زایمان است که منجر به طیف وسیعی از علایم حرکتی و ذهنی در فرد بیمار شده و علاوه بر این اختلال عملکرد مثانه نیز وجود دارد.

 

بیماریهای سیستم عصبی:

 

بیماریهای دیگری که منجر به مثانه عصبی (نوروژنیک ) میشوند شامل : سکته مغزی ، پارکینسون، ام اس، آسیب به نخاع (سقوط از ارتفاع ،تصادف، ضربه)، تومورمغزی ،ضربه مغزی ،مسمومیت با فلزات سنگین ، بیماری دیسک ستون مهره ها ، دیابت، فلج اطفال ، زونا ، جراحی های وسیع شکمی و لگنی که منجر به آسیب دیدگی اعصاب لگنی میشوند.

 

علایم مثانه عصبی :

 

مهمترین علایم بصورت اختلال در کنترل ادرار است . تکررادرار،احساس فوریت ادرار، بی اختیاری فوریتی ادرار، بی اختیاری استرسی ادرار، بی اختیاری لبریزی ادرار، اختلال در حس ادرار، عدم توانایی در دفع ادرار، ادرار با حجم کم و با استفاده از زور شکمی و دفع ادراری ناخودآگاه .

 

همچنین علایم ناشی از عوارض مثانه عصبی ، بصورت عفونت ادراری مکرر، سنگ مثانه، سنگ کلیه و نارسایی کلیه ها در مراحل پیشرفته بیماری رخ میدهد. مثانه نوروزنیک معمولا همراه با یبوست و مشکلات جنسی می باشند زیرا اختلالات عصبی بطور همزمان باعث میشوند عضلات کف لگن و روده و عملکرد جنسی نیز دچار اختلال شوند.

 

روش های تشخیصی مثانه عصبی ( نوروژنیک):

 

 

پس از گرفتن یک شرح حال دقیق توسط پزشک از بیمار و مشخص شدن اختلال در کنترل و دفع ادرار توسط بیمار و شک پزشک به مثانه عصبی (نوروژنیک)، معمولا یک معاینه کامل از نظر بررسی حس ناحیه پرینه و مقعد ، نشیمن گاه و قدرت اسفنکتری مقعد انجام میشود.

بررسی های تکمیلی با آزمایش خون و ادرار جهت بررسی عفونت ادراری و احتمال خون در ادرار ، همچنین بررسی عملکرد کلیوی بااندازه گیری اوره و کراتینین خون و قند خون و الکترولیت ها انجام میشود.

عکس کلیه ها و مثانه جهت رد بیماریهای دیگر شامل سنگ کلیه ، سنگ مثانه ، تنگی مجرای ادرار، پرولاپس ارگانهای لگنی که ایجاد انسداد میکنند و میتوانند علایم تکررو فوریت ادرار و حتی بی اختیاری فوریتی و یا اختلال تخلیه ادرار ایجاد کنند ، باید انجام شود.

سیستوسکپی در صورتیکه شک به ضایعه مخاطی ، تنگی مجرا، بزرگی پروستات در آقایان و تومور مثانه وجود داشته باشد ، انجام میگیرد زیرا موارد فوق نیز میتوانند فوریت ادرار و اختلال در دفع ادرار ایجاد کنند که باید از مثانه نوروژنیک افتراق داده شوند.

نهایتا ارزیابی یورودینامیک به بررسی دقیق عملکرد مثانه و اسفنکتر ادراری می پردازد. در ارزیابی یورودینامیک با اندازه گیری ظرفیت مثانه ، فشار مثانه ، انقباضات نابجای مثانه، ریزش ادراردر حین افزایش فشار شکمی یا همراه با انقباضات نابجای مثانه ،فشارجریان ادرار، بررسی هماهنگی اسفنکتری و قدرت انقباضی عضله مثانه در حین ادرار کردن تمام اطلاعات لازم در مورد اختلالات عملکرد مثانه و اسفنکنر به دست می آید.

در صورتیکه با توجه به بررسیهای فوق، تشخیص اختلالات عملکردی مثانه و اسفنکتر ادرار داده شد و همزمان وجود یک ضایعه سیستم عصبی مانند پارکینسون، ام اس ،تومور مغز یا نخاع ، سکته مغزی و غیره تایید برسد ، در آنصورت تشخیص مثانه نوروژنیک داده میشود. در صورتیکه فقط علایم اختلال عملکرد مثانه وجود دارد ولی هیچگونه ضایعه ای در سیستم عصبی (مغز، نخاع، اعصاب محیطی) به تایید نرسیده در آنصورت از اصطلاح مثانه نوروژنیک استفاده نمیشود.

 

درمان :

 

تغییر شیوه زندگی :

 

شامل کاهش مصرف مایعات محرک مانند چای و قهوه و الکل و کاهش وزن و مصرف سبزیجات فراوان و مواد ملین جهت رفع یبوست .

 

درمان دارویی :

 

مهمترین داروهایی که در مثانه اسپاستیک استفاده میشوند داروهای آنتی کولینرژیک هستند که انقباضات نابجای مثانه را سرکوب کرده و ظرفیت مثانه را بهبود می بخشند مانند تولترودین ،اکسی بوتینین ، سولیفناسین .

در موارد مثانه شل ( flaccid) داروهایی که قدرت انقباضی مثانه را تقویت میکنند مانند بتانکول مفید هستند.

 

استفاده از سوند جهت تخلیه مثانه:

 

معمولا در افرادی که اختلال در تخلیه مثانه دارند باید با سوند یکبار مصرف هر 4 تا 6 ساعت یکبار مثانه تخلیه شود.

 

در مواردی که بعلت پیری یا ناتوانی جسمی فرد بیمار نمیتواند ازسوند یکبار مصرف استفاده کند ، سوند دایم در مثانه گذاشته و از سوراخی که بوسیله جراحی مثانه را به سطح پوست شکمی در زیر ناف وصل میکند خارج میشود. این سوندها را میتوان هر 3 ماه یکبار تعویض کرد.

 

 

 

تزریق بوتاکس به داخل عضله مثانه :

 

این شیوه در بیمارانی که دچارمثانه اسپاستیک هستند با تزریق بداخل عضله مثانه یا تزریق بداخل اسفنکتر ادراری در مواردی که اسفنکتر دچار اسپاسم است موثر میباشد. سم بوتولینیوم با فلج حرکتی موقت در عضله مثانه باعث کاهش فشار مثانه و رفع علایم بی اختیاری ادراری میگردد . این تزریق بوسیله سوزن مخصوص وبا سیستوسکپی انجام میشود و هر شش ماه تا یکسال نیاز به تزریق مجدد وجود دارد.

 

ساکرال نورومدولیشن( sacral neuromodulation ):

 

در این شیوه با تحریک سگمان نخاعی S3 با استفاده از یک لید مخصوص ( شبیه یک سیم است ) که جراح آن را وارد این سگمان نخاعی میکند، به عصب S3 تحریک الکتریکی وارد میشود.این لید به یک ژنراتور وصل میشود که با باتری کار میکند ، ژنراتور و باتری در قسمتی ازباسن بیمارزیر پوست گذاشته میشود. در واقع با این شیوه با وارد کردن تحریکات الکتریکی به عصب S3  عملکرد انقباضی مثانه مجددا تنظیم میشود.

 

 

 

تحریک عصب تیبیا(  percutaneous tibial nerve stimulation) :

 

مبنای این کار بر اساس طب سوزنی چینی بوده است که دیده شده با تحریک عصب تیبیا انقباضات عضلات کف لگن و مثانه کاهش می یابند . این شیوه در کاهش دردهای لگنی و همچنین مثانه نوروژنیک موثر بوده است. این عصب که دارای شاخه های حسی و حرکتی است با سگمانهای نخاعی ساکرال در ارتباط است . در این روش عصب تیبیا با یک سوزن مخصوص که با جراحی در زیر پوست در حدود 5 سانتی متر بالاتر از قوزک داخلی پا کار گذاشته میشود تحریک میشود . این سوزن به یک ژنراتور در سطح پوست در ارتباط است و تحریکات الکتریکی را از آن دریافت میدارد.

 

 

 

افزایش حجم مثانه با قسمتی از روده agumentation cystoplasty)

 

در مواردی که فشار مثانه بسیار بالا بوده ( مثانه اسپاستیک) و کلیه ها در معرض نارسایی قرار گرفته اند و به درمانهای فوق نیز پاسخگو نبوده است ، با عمل اگمنتاسیون سیستوپلاستی با اضافه کردن قسمتی از روده به مثانه ، در واقع حجم مثانه افزایش می یابد و ظرفیت پذیری آن بیشتر میشود. در برخی از این شیوه های جراحی میتوان با ایجاد یک مسیر از مثانه به سطح پوست شرایطی را برای تخلیه مکرر مثانه با سوند نلاتون ایجاد کرد.

 

نوشته قبل

عفونت ادراری مکرر در زنان ، علل و درمان

نوشته بعد

تکرر ادرار در بالغین ،علل ، بررسی و درمان