تخلیه ناکامل ادرار در واقع یک نقص در مرحله دفع ادرار از مثانه است که میتواند ناشی ازدو دلیل باشد.دلیل اول انقباض ناکافی عضله مثانه و دومین دلیل انسداد درمسیر خروج ادراراز مثانه و گاهی ترکیبی از هر دو مشکل است .هر کدام از دو مشکل فوق میتواند درهر دو جنس و با دلایل متفاوت رخ دهد .

صرف نظر از علل بروز این مشکل، نتیجه حاصل شده ناتوانی در تخلیه کامل ادرار و باقیماندن حجمی از ادرار در مثانه در پایان ادرار کردن است که منجر به عوارض متعددی مانند عفونت ادراری، تکرر ادرار و بی اختیاری ادراری میشود. در این مقاله که توسط دکتر منصوره منصوری متخصص اورولوژی نوشته شده ابتدا به بررسی علل مختلف بروز این عارضه و سپس عوارض آن و در نهایت روش های درمانی آن پرداخته میشود.

علل تخلیه ناکامل ادرار

در فرایند تخلیه ادراردر مرحله اول ایجاد یک انقباض قوی و پایدار در مثانه بسیار مهم است . علاوه بر این  ، مسیر خروج ادرار از مثانه یعنی مجرای ادرار باید باز باشد و انسداد مکانیکی مثل تنگی مجرا یا بزرگی پروستات وجود نداشته باشد .

در آخر هماهنگی بین این دو مهم است یعنی همزمان با انقباض عضله مثانه اسفنکتر مجرا باز و عضلات کف لگن باید شل شوند تا ادرار کاملا دفع شود . در پایان ادرار کردن دوباره اسفنکتر ادراری بسته و عضله مثانه شل میشود تا دوباره مثانه با ادرار پر شود.

جهت درک بهتر علل مربوط به تخلیه ناکامل ادرار بصورت جداگانه به هر کدام از عوامل فوق پرداخته میشود.

چه عواملی باعث ناتوانی مثانه در ایجاد یک انقباض موثر میشوند؟

این عوامل خود شامل دو دسته اند ، دسته اول بیماریهایی که باعث تخریب عملکرد عضله مثانه ( علل میوژنیک  یا عضلانی) میشوند . دسته دوم بیماریهایی که مراکز کنترل ادرار درمغز و نخاع و اعصاب محیطی را درگیر میکنند و در نتیجه پیام عصبی تولید انقباض به مثانه مخابره نمیشود( علل نوروژنیک یا عصبی) و در نتیجه عضله مثانه منقبض نمیشود .

مهمترین عواملی که باعث آسیب به عضله مثانه میشوند شامل بیماری دیابت ، افزایش سن و مواجه شدن مثانه با یک انسداد طولانی مدت مثل بزرگی پروستات است . هر سه عامل فوق باعث بروز تغییرات بافتی و در نتیجه ضعیف شدن تدریجی عضله مثانه میشوند.

از جمله علل عصبی ( نوروژنیک) که در واقع منجر به مثانه نوروژنیک میشود ، میتوان به بیماری پارکینسون، ام اس، دیابت، سکته مغزی ، گیلن باره ، پرولاپس دیسک کمر، آسیب نخاعی، تنگی کانال نخاع ،شکستگی ساکروم و شکستگی لگن همراه با آسیب عصب پودندال اشاره کرد.

در بعضی موارد سابقه برخی اعمال جراحی وسیع لگنی مانند جراحی وسیع روده بزرگ یا سرطان رحم و تخمدان که نیاز به دستکاری جراحی وسیعی دارد منجر به آسیب اعصاب محیطی ودر نتیجه اختلال در مخابره پیام عصبی به مثانه میشود.

چه عواملی باعث انسداد مکانیکی یا عملکردی در مسیر خروج ادرار از مثانه میشوند؟

دسته اول عواملی هستند که باعث انسداد مکانیکال در مسیر خروج ادرار از مثانه میشوند . در اقایان این عوامل شامل  تنگی گردن مثانه ، تنگی مجرای ادرار ، بزرگی پروستات و سرطان پروستات  هستند. در خانم ها عمدتا افتادگی درجه سه یا چهار مثانه یا رحم که با فشار بر روی مجرای ادراری باعث انسداد ادرار میشود و یا تنگی مجرای ادرار در افرادی که سابقه جراحی قبلی برای بی اختیاری ادراری داشته اند.

انسداد عملکردی یا (dysfunctional voiding) بعلت انقباض غیر ارادی اسفنکترخارجی ادراردر بعضی افراد است که منجر به بروز انسداد در مثانه میشود.

علایم تخلیه ناکامل ادرار

اگر در فردی به دلیل هر کدام از علل فوق الذکر تخلیه ادرار بصورت ناکامل انجام شود ، معمولا با علایم ناشی ازباقیماندن ادرار در مثانه مراجعه میکند.مهمترین این علایم شامل احساس پری در زیر شکم ، تکرر ادرار ، شب ادراری ، باریک و ضعیف شدن جریان ادرار، بریده بریده امدن ادرارو گاهی بی اختیاری ادراری استرسی یا سرریز شدن ادرار.

مهمترین عوارض ناشی از تخلیه ناکامل ادرارشامل عفونت ادراری ، سنگ مثانه و در نهایت نارسایی کلیوی.

ارزیابی بیمار

اولین اقدام در ارزیابی این بیماران معاینه است . در اقایان معاینه پروستات و در خانم ها معاینه لگنی و تعیین شدت پرولاپس مثانه ، رکتوم و رحم و در هر دو جنس معاینه عصبی و بررسی حس ناحیه پرینه و اسفنکتر مقعد انجام میشود.

اقدام تشخیصی بعدی اندازه گیری ادرار باقیمانده در مثانه پس از ادرار کردن است . این اندازه گیری میتواند با سوند زدن به مثانه توسط معاینه کننده و محاسبه باقیمانده ادرار یا با انجام سونوگرافی مثانه در دو وضعیت پر و پس از تخلیه ادرارباشد.معمولا باقی ماندن حدود صد سی سی ادرار یا بیش از آن نشاندهنده اختلال است .

بررسی های تکمیلی شامل ازمایش ادرار و کشت ادرار جهت بررسی عفونت ادراری ، بررسی اوره و کراتینین جهت ارزیابی عملکرد کلیه ها وقند خون برای بررسی دیابت است.

در مراحل بعدی جهت تشخیص نهایی سونوگرافی ، سیستوسکپی ، نوار مثانه و در صورت شک به علل عصبی ام ار ای مغز و نخاع انجام میگیرد.

درمان تخلیه ناکامل مثانه

در قدم اول درمان این بیماری بستگی به علت زمینه ساز آن دارد.در بعضی از موارد اگریک عامل انسدادی وجود داشته باشد مثل بزرگی پروستات یا تنگی مجرا یا افتادگی درجه بالای مثانه یا رحم معمولا با انجام جراحی رفع انسداد  میشود.

در مواردی که یک ضایعه عصبی منجر به اختلال انقباضی در مثانه شده مثل دیسک کمر، تنگی کانال نخاعی ، تومور نخاعی ، پارکینسون ، ام اس و غیره علاوه بر درمانهای اختصاصی بیماریهای مغز و نخاع ، تخلیه باقیمانده ادرار با سوند انجام میشود.

در اینموارد به بیمار توصیه میشود از زور زدن برای تخلیه ادرار خودداری کند، چون این اقدام منجربه فشار بیشتر روی کلیه ها میشود.

سوند زدن

بهتر است با سوند یکبار مصرف هر شش ساعت یکبار یا پس از هر بار ادرار کردن برای تخلیه باقیمانده ادرار استفاده شود . در صورتیکه بیمار در این مورد توانایی یا همکاری لازم را ندارد،میتوان از سوند سوپراپوبیک یا سوند فولی دایم استفاده کرد و هفته ای یکبار انرا تعو یض کرد.

بیوفیدبک

بیوفیدبک در واقع در آن دسته از بیماران که تخلیه ناقص ادرار در آنان بعلت اسپاسم عضلات کف لگن و اسفنکتر خارجی است ، کاربرد دارد.

در این شیوه به کمک الکترودهایی که به ناحیه پرینه بیمار وصل میشود ،به بیمار آموزش داده میشود که چگونه میتواند در حین ادرار کردن با تمرکز و شناسایی عضلات کف لگن ، انها را شل و ریلکس کنند.

درمان دارویی

درمان دارویی معمولا شامل استفاده از داروهایی است که انقباض عضله مثانه را تقویت میکند مثل بتانکول . همچنین داروهایی که با اثر روی گیرنده های گردن مثانه و اسفنکتر ادراری باعث اتساع آن و تخلیه بهتر ادرار میشوند.در موارد خاصی که اسپاسم عضلات اسفنکتر عامل انسدادی واختلال در تخلیه است ،از تزریق بوتاکس بصورت موضعی جهت شل کردن عضله استفاده میشود.

نورومدولیشن ( تحریک عصب ساکرال)

در این شیوه دستگاهی مانند پیس میکر شبیه به یک سیم نازک که با یک ژنراتور باتری دار در ارتباط است، در مجاورت عصب نخاعی ساکرال در قسمت انتهای ستون فقرات که تنظیم کننده انقباضات مثانه است قرار میگیرد.

این دستگاه با تولید ایمپالس های الکتریکی باعث تنظیم انقباضات مثانه میشوند .یعنی در دو مورد کمک کننده است ،هم در موارد مثانه بیش فعال انقباضات غیر عادی را کنترل میکند و هم در موارد ضعف تولید انقباض در عضله مثانه به تقویت این انقباضات می انجامد.